치매 어르신을 위한 인지활동형 방문요양 서비스를 제공하면서 규정된 시간 동안 실질적인 인지 자극 활동을 하지 않고 급여비용을 청구한 행위는 부정한 청구에 해당하여 환수 처분이 정당하다는 법원의 판결이 지난 2월 나왔다. 

서울고등법원은 경북 경산시에서 C요양센터를 운영하는 원고 A씨가 국민건강보험공단을 상대로 제기한 장기요양급여비용 환수 처분 취소 청구 소송에서 원고의 청구를 모두 기각하고 공단의 손을 들어주었다. 이 판결로 해당 요양기관은 공단이 처분한 3,625만 20원의 환수금을 모두 납부하게 되었다.

이번 사건의 핵심 쟁점은 인지활동형 방문요양급여 제공 기준 중 “1회 120분 이상 180분 이하의 서비스 시간 중 60분은 반드시 인지자극활동을 제공해야 한다”는 규정을 준수했는지 여부였다. 

인지활동형 서비스는 치매 전문 교육을 이수한 요양보호사가 치매 수급자의 인지 기능 유지 및 향상을 위해 두뇌를 지속적으로 자극하는 전문적인 프로그램을 제공하는 서비스이다. 

국민건강보험공단은 현지조사를 통해 해당 기관의 요양보호사들이 수급자들에게 규정된 60분에 미치지 못하는 시간 동안만 인지 활동을 제공하거나, 아예 제공하지 않았음을 확인했다.

재판 과정에서 원고 A씨는 요양보호사들이 수공예 활동 외에도 그리기, 만들기, 소근육 운동을 통한 게임, 옛날이야기 회상, TV 프로그램 시청 중 질문하기 등 다양한 활동을 수행했으며, 이러한 활동 역시 인지 자극 활동에 포함되어야 한다고 주장했다. 

그러나 재판부는 이러한 원고의 주장을 받아들이지 않았다. 재판부는 요양보호사들이 단순한 운동이나 일상적인 대화를 넘어서 수급자의 두뇌를 지속적으로 자극하는 전문적인 인지자극활동을 제공했음을 인정할 만한 객관적인 자료가 전혀 없다고 판단했다.

특히 재판부는 현지조사 과정에서 작성된 요양보호사들의 진술서 내용에 주목했다. 요양보호사들은 “수급자가 프로그램을 하지 않으려고 해서 하루 최대 30~40분 정도만 제공했다”, “서비스 시간이 짧아서 1시간을 채우지 못했다”, “아예 제공하지 못했다” 등 구체적이고 일치된 진술을 했다. 

원고는 조사 과정에서 강압이 있었다고 주장하며 진술을 번복하는 사실확인서를 제출하기도 했으나, 재판부는 요양보호사들이 문답 내용을 스스로 수정하고 서명한 점 등을 종합할 때 강압 수사로 보기 어렵다며 초기 진술의 신빙성을 인정했다.

재판부는 치매 수급자를 대상으로 하는 인지활동형 서비스가 단순히 어르신과 시간을 보내거나 단순한 소일거리를 제공하는 수준에 머물러서는 안 된다는 점을 명확히 경고하고 있다. 

인지자극활동은 치매 진행을 늦추고 잔존 기능을 유지하기 위한 필수적인 의료·복지적 개입이므로, 규정된 60분 동안 수급자의 두뇌를 실질적으로 자극할 수 있는 체계적이고 전문적인 프로그램이 작동되어야 한다.

또한 법원은 현지조사 이후 사후적으로 작성되거나 제출된 업무수행일지는 신빙성을 담보하기 어렵다고 판단했다.