방문요양과 주야간보호, 노인요양시설을 함께 운영하던 장기요양기관 대표가 국민건강보험공단의 장기요양급여비용 환수처분에 불복해 소송을 제기했지만 법원이 이를 받아들이지 않았다. 법원은 인지활동형 방문요양 가산기준 위반, 정원초과, 인력배치기준 위반, 인력추가배치 가산기준 위반, 배상책임보험 가입기준 위반 등 공단이 지적한 주요 처분사유가 모두 인정된다고 판단했다.

서울행정법원은 2026년 3월 11일 장기요양기관 대표 A씨가 국민건강보험공단을 상대로 제기한 장기요양급여비용 환수결정 취소소송에서 원고의 청구를 모두 기각했다.

원고는 방문요양·방문목욕·주야간보호서비스를 제공하는 재가노인복지시설과 노인요양시설을 운영하고 있었다. 국민건강보험공단은 2021년 6월 28일부터 7월 1일까지 해당 기관들에 대해 현지조사를 실시했고, 그 결과 재가노인복지시설에 대해 2,562만3,120원, 노인요양시설에 대해 2억884만3,970원의 환수결정을 했다. 이후 재심사 과정에서 일부 금액이 취소되면서 최종적으로 재가노인복지시설 2,530만6,320원, 노인요양시설 2억574만810원이 남았다.

원고는 현지조사 과정에서 사전통지가 없었으므로 절차적으로 위법하다고 주장했다. 그러나 법원은 이를 받아들이지 않았다. 이 사건 현지조사는 공단 직원이 수급자 자택을 방문했다가 요양급여서비스 제공 시간임에도 요양보호사 없이 수급자들이 혼자 있는 것을 발견하면서 긴급 조사대상으로 선정된 사안이었다. 법원은 사전통지를 할 경우 자료 변경이나 진술 맞추기 등으로 조사 목적 달성이 어려울 수 있어 사전통지 예외사유에 해당한다고 보았다.

방문요양 부분에서는 인지활동형 방문요양 가산기준 위반이 문제 됐다. 요양보호사가 수급자 2명에게 인지자극활동을 60분 이상 제공한 것처럼 청구했지만, 실제로는 30~40분 정도만 제공했거나 병원 진료 등으로 제대로 제공하지 못한 날이 있었다는 것이 공단 판단이었다. 법원은 요양보호사가 현지조사 당시 작성한 사실확인서와 업무수행일지, 요양급여내역 등을 종합해 공단의 판단이 타당하다고 보았다.

주야간보호 부분에서는 보조원의 미발생 연차 사용과 정원초과가 쟁점이 됐다. 보조원은 2018년 6월 총 13일간 아직 발생하지 않은 연차를 사용했는데, 기관은 이를 근무시간으로 반영해 월 기준근무시간을 충족한 것처럼 청구했다. 법원은 실제 퇴사일과 급여자료, 차량점검표 등을 근거로 보조원이 해당 월 기준근무시간을 충족하지 못했다고 판단했다.

또한 인지지원등급 수급자가 실제로 주간보호서비스를 이용했음에도 기관 입소자로 등록하지 않고 급여도 청구하지 않아 특정 일자에 정원초과가 발생한 사실도 인정됐다. 이에 따라 정원초과 감액 없이 급여비용을 청구한 것은 부당청구에 해당한다고 보았다.

노인요양시설 부분에서는 외박 처리와 특례입소 문제가 핵심이었다. 일부 수급자들이 실제로는 10일 이상 외박하지 않았음에도 장기간 외박한 것처럼 등록하고, 이를 근거로 다른 수급자를 특례입소시킨 결과 정원초과가 발생했다는 것이다. 법원은 해당 기간에도 주야간관찰일지, 간호급여제공기록지, 물리치료사 업무일지, 프로그램 기록지 등이 작성되어 있었던 점을 들어 수급자들이 실제로 외박했다고 보기 어렵다고 판단했다.

조리원의 미발생 연차도 인력배치기준 위반으로 인정됐다. 조리원이 입사 후 사용할 수 있는 연차가 충분하지 않았는데도 7일간 연차를 사용한 것으로 처리되면서 월 기준근무시간이 부족해졌다는 것이다. 법원은 미발생 연차는 사용자가 임의로 부여한 유급휴가일 뿐 장기요양급여비용 산정상 근무시간으로 볼 수 없다고 판단했다.

배상책임보험 가입기준 위반도 인정됐다. 법원은 정원초과로 실제 수급자 수가 보험 가입 기준을 초과한 기간에는 감액 산정이 필요하다고 보았다. 그럼에도 기관이 이를 반영하지 않고 급여비용을 청구한 것은 사실과 다른 청구에 해당한다고 판단했다.

이번 판결은 장기요양기관 운영에서 기록과 실제 서비스 제공이 일치해야 한다는 점을 다시 확인한 사례다. 인지활동형 방문요양은 단순한 말벗이나 산책 동행만으로 가산을 받을 수 없고, 실제 인지자극활동이 정해진 시간 이상 제공되어야 한다. 주야간보호와 시설급여에서는 정원초과, 외박 처리, 특례입소, 보험 가입현원, 미발생 연차 사용 등도 모두 급여비용 환수로 이어질 수 있다.